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万博注册登录·糖尿病足如何防治?华西医院教授解读2019版指南

发布时间:2020-01-11 17:18:19 | 点击次数:4869次

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万博注册登录,转自《国际糖尿病》

编者按:糖尿病足是糖尿病致残、致死的主要原因之一,也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。由中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家共同制定的《中国糖尿病足防治指南(2019版)》于2019年2~6月在《中华糖尿病杂志》正式发布完毕。在第九届海西糖尿病论坛上,指南制定主要负责人之一、四川大学华西医院冉兴无教授对指南内容进行了深入解读。

冉兴无教授 四川大学华西医院

指南制定的背景及编写原则

在演讲开始,冉教授对国际上推出的糖尿病足相关指南进行了介绍。自2005年世界糖尿病日(即现在的“联合国糖尿病日”)聚焦糖尿病和足部管理开始,各国都先后制定了有关糖尿病足诊治指南。2011年英国国家卫生与临床优化研究所(nice)发布糖尿病足部问题住院管理指南,同年国际糖尿病足工作组(iwgdf)发布糖尿病足管理和预防实践指南。2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南,2012年美国感染病学会(idsa)发布了更细化的关于糖尿病足部感染诊断和治疗指南。2014年美国足部协会(apma)发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。2016年iwgdf对2011年的指南进行修订更新。由于中国糖尿病足患者有自己的特点,所以中国糖尿病足防治需要有自己的指南,有鉴于此,cds制定了中国糖尿病足防治指南(2019版),从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面为临床治疗提出了切实可行的建议。

冉教授对中国糖尿病足防治指南(2019版)的编写原则也进行了介绍,该指南尽可能采用国内最新研究治疗,按照中华医学会指南制定规则,每章节前增加要点提示和证据级别,糖尿病综合控制策略与cds“中国2型糖尿病防治指南”保持一致,糖尿病周围血管病变、创面处理、感染控制等与国内相关学术机构保持一致,重视传统医学的作用,增加《中医药与糖尿病足》一章,增加糖尿病足与营养、糖尿病足与心身疾病等章节。

我国糖尿病患者足病发病率高,早期筛查是重点

中国糖尿病患者足溃疡年患病率、死亡率均较高,且治疗费用高昂。根据已有的报道显示,在我国,糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%,年复发率为31.6%,年死亡率为14.4%。45%的患者为wagner3级以上(中重度病变),总截肢率19.03%,其中大截肢2.14%,小截肢16.88%。确切的有关糖尿病足发病率和患病率的数据仍很有限,根据现有文献报告的数据,往往低估糖尿病足病的发病率、患病率和截肢率。

早期筛查并矫正糖尿病足危险因素对避免及延缓糖尿病足的发生具有关键作用。冉教授指出,糖尿病足的预防要大于治疗,高危足是导致糖尿病患者发生足溃疡甚至截肢的重要原因。本指南对于哪些人群应该进行筛查,什么时候筛查也给出了建议:

糖尿病神经病变与下肢血管病变

糖尿病神经病变和下肢血管病变是糖尿病足重要发病因素,45%~60%的糖尿病足溃疡因神经病变引起,同时我国糖尿病下肢血管病变导致糖尿病足溃疡发生率也逐年攀升,因此本指南特别将两个主要诱因分别进行阐述,从诊断标准到分级评价体系,从诊疗流程到最新进展,分章节详解。

目前我国确切的有关糖尿病神经病变的发病率和患病率的数据很有限,指南指出未来应当由大型流行病学调查来填补空白。糖尿病神经病变最主要包含周围神经病变与自主神经病变,均具有发病隐匿、需排他性诊断的临床特点。值得注意的是,指南专门给出了糖尿病周围神经病变(dpn)与自主神经病变的诊断流程,为指导临床工作提供帮助。冉教授指出,我国dpn的发病率高,筛查率低,未干预率高,应加强糖尿病患者的dpn筛查并给予治疗。

图1. 糖尿病患者dpn的筛查流程

糖尿病下肢血管病变(lead)的患病率也较高,应加强对lead的筛查。对于50岁以上的糖尿病患者,应常规进行lead的筛查,以全面评估下肢血管状况。伴有 lead发病风险因素(如心脑血管病变、血脂异常、 高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者,不论其年龄均应该进行全面的动脉病变检查及评估。冉教授强调,糖尿病外周血管病变的患者中只有10%~20%有间歇性跛行症状,因此,仅根据患者的症状判断外周血管病变常常会导致漏诊。

图2. 糖尿病下肢动脉病变筛查流程

糖尿病足溃疡与感染

以往国内外还没有针对糖尿病足溃疡与感染的具体指导方案。本指南首次给出除原则以外简便易行的临床处理步骤,较国外指南更加直观,从全身到溃疡创面的整体评估与处理,有重要临床指导意义。对糖尿病足患者进行综合全身状况评估及足部评估是清创和修复治疗的前提。彻底有效的清创与伤口的愈合直接相关,针对不同类型的伤口,应准确把握清创时机。物理清创是伤口治疗的基础,当物理清创不适合时可选择自溶性清创、酶学清创、传统敷料清创和蛆虫清创等其他种类的清创术。

糖尿病足感染(dfi)是导致患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一。 但糖尿病足感染患者经过恰当的治疗,大部分患者可以治愈。dfi一旦确立, 必须进行dfi严重程度的分级,糖尿病足感染的 抗生素治疗不能替代彻底的创面清创处理,彻底、充分的清创引流是抗感染有效治疗的基础。

图3. 糖尿病足应强调多学科合作

最后,冉教授强调,糖尿病足的治疗应强调内分泌科、血管外科、骨科等多学科协作。

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